17%نام و نام خانوادگی*تاریخ تولد*مقطع تحصیلی*انتخاب کنیدپیش دبستانکلاس اولکلاس دومکلاس سومکلاس چهارمکلاس پنجمکلاس ششمکلاس هفتمکلاس هشتمکلاس نهمکلاس دهمکلاس یازدهمکلاس دوازدهمتلفن تماس*ثبت و ادامه1- به مشکلات کوچک واکنش شدید نشان می دهد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه2- زمانی که سه کار برای انجام دادن به او واگذار می شود فقط اولی یا اخری را انجام می دهد *هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه3- کار را خودش شروع نمی کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه4- به قصد برهم زدن بازی اتاق را ترک می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه5- در مقابل پذیرش راه های متفاوت حل مسئله مقاومت می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه6- در موقعیت های جدید احساس ناراحتی می کند *هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه7- به صورت ناگهانی و تکانشی عصبانی می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه8- بارها از یک روش تکراری برای حل مشکل استفاده می کند حتی زمانیکه راه حل اشتباه باشد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه9- به چیز های محدودی توجه می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه10- حتی زمانیکه مشتاق انجام کاری است برای شروع کردن نیاز به تذکر دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه11- برگه های ارزیابی تکالیف درسی را به خانه نمی اورد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه12- با یک تغییر کوچک در برنامه ناراحت می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه13- با تغییر در کلاس یا معلم پریشان می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه14- تکالیف خود را برای پیدا کردن اشتباهش چک نمی کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه15- عقاید خوبی دارد اما نمی تواند انها را روی کاغذ بیاورد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه16- در برنامه ریزی برای اوقات فراغت و بازی های خود دچار مشکل می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه17- در شروع کار های روزمره و کار های مدرسه مشکل دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه18- نمیتواند بین تکالیف خانه و نمرات خود ارتباط ایجاد کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه19- به راحتی با صداها ، نورها ، فعالیت ها و غیره دچار پریشانی می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه20- به راحتی غمناک و گریان می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبت و ادامه21- از روی بی دقتی مرتکب خطا می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه22- فراموش می کند که تکالیفش را تحویل دهد حتی زمانیکه انها را کامل انجام داده است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه23- در مقابل ایجاد تغییرات در چیز های عادی ، غذاها ، مکانها و غیره مقاومت می کند *هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه24- در انجام تکالیفی که بیشتر از یک مرحله دارد دچار مشکل می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه25- برای یک مشکل کوچک به صورت تکانشی عصبانی می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه26- خلق وی تند تند عوض می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه27- برای ادامه دادن یک تکلیف نیاز به کمک یک بزرگتر دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه28- به خاطر توجه بیش از حد به جزییات مساله اصلی را گم می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه29- اتاق را بهم می ریزد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه30- در استفاده از موقعیت های جدید ( کلاس ، گروه دوستان ) دچار مشکل است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه31- دست خط بدی دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه32- فراموش می کند که مشغول انجام چه کاری بوده است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه33- زمانی که برای اوردن چیزی فرستاده می شود فراموش می کند که چه چیزی قرار بوده بیاورد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه34- از اینکه چگونه رفتارش باعث ازار دیگران می شود بی اطلاع است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه35- ایده های خوبی دارد اما نمی تواند انها را اجرایی کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه36- بیش از حد در انجام تکالیف درگیر می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه37- در به پایان رساندن تکالیف مدرسه و کارهای روزمره مشکل دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه38- در رفتار با دیگران در جشن تولد و دیگر موقعیت ها بی ملاحظه رفتار می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه39- در مورد موضوعات مشابه خیلی زیاد فکر می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه40- زمان زیادی را صرف می کند تا یک تکلیف را تمام کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبت و ادامه41- صحبت دیگران را قطع می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه42- متوجه پیامد منفی رفتارش نمی شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه43- در مواقع نابجا از صندلی خود برمی خیزد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه44- بیشتر از دوستانش کنترل خود را از دست می دهد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه45- در موقعیت های یکسان نسبت به سایر بچه ها واکنش شدیدتری از خود نشان می دهد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه46- تکالیف یا کار های روزانه را در اخرین لحظه شروع می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه47- در موقع شروع تکالیف یا کار های روزانه دچار مشکل می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه48- در برنامه ریزی فعالیت های خود با دوستانش دچار مشکل می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه49- نسنجیده حرف می زند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه50- خلق او به راحتی تحت تاثیر محیط قرار می گیرد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه51- برنامه ای برای انجام مناسب تکالیف مدرسه اش ندارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه52- از نقاط قوت و ضعف خود شناخت کافی ندارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه53- تکالیف نوشتنی او سازماندهی ضعیفی دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه54- خیلی بی ملاحظه و خارج از کنترل عمل می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه55- در ایجاد فاصله ای بین کارهای خود مشکل دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه56- اگر توسط یک بزرگسال پشتیبانی و حمایت نشود دچار مشکل می شود *هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه57- در یاداوری اتفاق ها مشکل دارد حتی بعد از چند دقیقه*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه58- در انجام کارها برای رسیدن به هدف مشکل دارد ( پس انداز پول برای مورد خاص)*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه59- گاهی اوقات رفتار احمقانه ای دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه60- کار های خود را بصورت شلخته انجام می دهد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبت و ادامه61- در کار های خود ابتکار خاصی ندارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه62- خشم ، غم و عصبانیت خیلی زیاد دارد اما سریع تمام می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه63- قادر به تشخیص کارهایی که باعث ازار دیگران می شود نیست*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه64- در برابر محرک های کوچک عکس العمل های شدید دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه65- در مواقع نابجا صحبت می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه66- از اینکه کاری نیست که او انجام دهد شکایت می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه67- نمی تواند وسایلش را در اتاق یا میز تحریر مدرسه پیدا کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه68- وسایلش را هنگام رفتن رها می کند *هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه69- وسایلش را درهم و برهم رها می کند و دیگران مجبورند انها را مرتب کنند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه70- به اسانی ناراحت می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه71- مقدار زیادی از وسایلش اطراف اتاق ریخته است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه72- کمد نامرتبی دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه73- در منتظر ایستادن برای نوبتش دچار مشکل می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه74- ظرف غذا ، پول ناهار ، برگه های مجوز و تکالیف مدرسه اش و غیره را گم می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه75- نمی تواند لباسها ، کفش ، عینک ، اسباب بازی ، کتابها ، مدادها و سایر وسایلش را پیدا کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه76- حتی زمانیکه جواب صحیح را می داند امتحانش را ضعیف می دهد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه77- پروژه های طولانی مدت را تمام نمی کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه78- نیاز به حمایت و پشتیبانی خیلی نزدیک دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه79- قبل از انجام کار ها فکر نمی کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه80- در انتقال از یک فعالیت به فعالیت دیگر مشکل دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبت و ادامه81- بی قرار است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه82- تکانشگر است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه83- در موقع صحبت کردن نمیتواند روی یک موضوع تمرکز کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه84- در یک موضوع یا فعالیت گیر می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه85- چیز های یکسان را چند مرتبه می گوید*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه86- در اماده شدن برای رفتن به مدرسه در صبح مشکل دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبتThis field should be left blank
