14%نام و نام خانوادگی*تاریخ تولد*مقطع تحصیلی*انتخاب کنیدپیش دبستانکلاس اولکلاس دومکلاس سومکلاس چهارمکلاس پنجمکلاس ششمکلاس هفتمکلاس هشتمکلاس نهمکلاس دهمکلاس یازدهمکلاس دوازدهمتلفن تماس*ثبت و ادامه1- بچه گانه تر از سن خود رفتار می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه2- حساسیت (آلرژی) دارد.نوع حساسیت را توضیح دهید.*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه3- زیاد جر و بحث می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه4- آسم یا تنگی نفس دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه5- اگر پسر است مثل دختر ها عمل می کند - اگر دختر است مثل پسر ها عمل می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه6- بیرون از توالت مدفوع می کند . در هر مکانی آب دهانش را می اندازد ( تف می کند )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه7- مغرور است و از خودش تعریف می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه8- نمی تواند حواسش را جمع کند ، نمی تواند توجه اش را برای مدت طولانی نگه دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه9- بعضی فکر ها را نمی تواند از ذهنش خارج کند ( فکر وسواسی )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه10- نمی تواند آرام بنشیند ، بی قرار است یا زیاد فعال است.*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه11- به بزرگسالان می چسبد یا خیلی به آنها وابسته است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه12- از تنهایی شکایت می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه13- گیج یا سردرگم بنظر می رسد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه14- زیاد گریه می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه15- با حیوانات بی رحم است15- با حیوانات بی رحم است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه16- نسبت به دیگران بی رحم است ، زورگو است و دیگران را آزار می دهد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه17- خیال پردازی می کند یا در افکار خودش غرق می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه18- عمدا به خودش صدمه می زند یا قصد از بین بردن خود را دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه19- دلش میخواهد به او زیاد توجه کنند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه20- وسایلش را خراب می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبت و ادامه21- وسایل متعلق به خانواده اش یا وسایل دیگران را خراب می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه22- در خانه نافرمانی می کند ( حرف گوش نمی دهد )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه23- در مدرسه نافرمانی می کند ( حرف گوش نمی دهد )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه24- خوب غذا نمی خورد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه25- با بچه های دیگر سازگاری ندارد25- با بچه های دیگر سازگاری ندارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه26- از رفتار بد خود پشیمان نمی شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه27- حسود است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه28- قوانین و قواعد را در خانه ، مدرسه و جاهای دیگر نقض می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه29- از حیوانات ، وضعیت ها ، موقعیت ها یا بعضی مکان ها ( بغیر از مدرسه ) می ترسد. - توضیح دهید از چه می ترسد *هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه30- از رفتن به مدرسه می ترسد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه31- از اینکه فکر بدی به سرش بزند یا عمل بدی انجام دهد ، می ترسد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه32- احساس می کند که باید از هر جهت بی عیب و نقص باشد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه33- احساس می کند که هیچ کس او را دوست ندارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه34- احساس می کند دیگران دست نیافتنی هستند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه35- احساس بی ارزشی می کند ، خودش را کمتر از آنچه هست می پندارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه36- زیاد به خود صدمه می زند ، مستعد آسیب دیدن است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه37- زیاد جنگ و دعوا می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه38- زیاد سر به سر دیگران می گذارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه39- دور و بر بچه هایی می گردد که دردسر ، درست می کنند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه40- صداهایی می شنود که وجود خارجی ندارند ( دیگران قادر به شنیدن آنها نیستند ) - توضیح دهید..........................................................................*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبت و ادامه41- بدون فکر عمل می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه42- تنهایی را دوست دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه43- دروغ می گوید ، حیله گری و تقلب می کند ، دیگران را گول می زند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه44- عادت به ناخن جویدن دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه45- زیاد حساس است ، زود عصبی و هیجان زده می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه46- حرکات و پرش های غیرارادی در اندام بدن خود دارد. - توضیح دهید ......................................................................*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه47- خواب های وحشتناک می بیند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه48- بچه های دیگر او را دوست ندارند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه49- یبوست دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه50- بسیار ترسوست و مضطرب می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه51- احساس سرگیجه می کند *هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه52- زیاد احساس گناه می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه53- زیاد غذا میخورد ( پرخور است )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه54- بیش از اندازه احساس خستگی می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه55- اضافه وزن دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه56- از مشکلات و ناراحتی های جسمی زیر در خود شکایت دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه57- بی دلیل با دیگران کتک کاری می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه58- با بینی ، پوست یا دیگر قسمت های بدنش ور می رود و آنها را زخم می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه59- با آلت تناسلی خود در حضور دیگران ور می رود و بازی می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه60- با آلت تناسلی خود زیاد بازی می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبت و ادامه61- در درس خواندن ضعیف است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه62- دست و پا چلفتی است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه63- ترجیح می دهد با بچه های بزرگتر از خودش باشد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه64- ترجیح می دهد با بچه های کوچکتر از خودش باشد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه65- از صحبت کردن با افراد غریبه خودداری می کند *هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه66- خودش را مجبور به بعضی اعمال می بیند ( اعمال وسواسی )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه67- از منزل فرار می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه68- زیاد جیغ می کشد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه69- مرموز و تودار است ، مطالب را توی خودش نگه می دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه70- چیز هایی را میبیند که وجود خارجی ندارند ( دیگران قادر به دیدن آنها نیستند )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه71- کمرو و خجالتی است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه72- آتش افروزی می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه73- مشکلات جنسی دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه74- خودنمایی یا دلقک بازی می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه75- بیش از حد ترسوست طوری که زهر ترک می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه76- کمتر از بچه های دیگر می خوابد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه77- در طول روز و یا شب بیشتر از دیگر بچه ها می خوابد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه78- بی توجه است یا به راحتی حواسش پرت می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه79- در صحبت کردن و یا دربیان کلمات مشکل دارد ( مثلا لکنت زبان دارد )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه80- بدون هدف به جایی خیره می شود*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبت و ادامه81- در منزل بدون اجازه وسایل را برمی دارد ( دزدی می کند )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه82- خارج از منزل بدون اجازه وسایل را برمی دارد ( دزدی می کند )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه83- چیز هایی که احتیاج ندارد جمع می کند *هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه84- رفتار های عجیب و غریب دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه85- ایده های عجیب و غریب دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه86- کله شق و یک دنده ، عبوس و زودرنج است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه87- در خلق و یا احساساتش تغییرات ناگهانی دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه88- زیاد قهر می کند و اخمو است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه89- بدگمان و شکاک است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه90- فحش می دهد یا در صحبت هایش ، کلمات زشت و وقیحانه بکار می برد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه91- می گوید از زندگی سیر شده است و حرف های مایوس کننده می زند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه92- در خواب راه می رود یا صحبت می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه93- زیاد صحبت می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه94- دیگری را مسخره و اذیت می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه95- بدخلق یا تند مزاج است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه96- راجع به مسائل جنسی زیاد فکر می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه97- مردم را تهدید می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه98- انگشت شست خود را می مکد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه99- سیگار می کشد ، یا توتون و تنباکو را میجود یا بو می کشد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه100- در خواب رفتن مشکل دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبت و ادامه101- از مدرسه گریزان است و فرار می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه102- کم فعالیت و کم انرژی است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه103- غمگین ، ناراحت و دل گرفته ( افسرده ) است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه104- بیش از حد پر سرو صدا است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه105- برای مقاصد غیر دارویی مواد مخدر مصرف می کند ( بغیر از الکل و تنباکو )*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه106- از نظر اجتماعی ناهنجار است و دست به تخریب اموال عمومی می زند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه107- در روز شلوارش را خیس می کند *هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه108- شب ادراری دارد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه109- ناله می کند*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه110- اگرکودک یا نوجوان پسر است ، آرزو می کند دختر باشد - اگر کودک یا نوجوان دختر است ، آرزو می کند پسر باشد*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه111- با دیگران ارتباط برقرار نمی کند و گوشه گیر است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه112- نگران است*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشه113- چنانچه کودک یا نوجوان شما مشکل دیگری دارد که در فهرست بالا نیامده آنها را بنویسید*هیچ وقتگاهی اوقاتهمیشهبرگشتثبتThis field should be left blank
